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                关于印发《棋牌娱乐中心欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》的通知
                发布日期:2019-04-04
                浏览次数:
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                各盟市医疗保障局、财政局,满洲里市、二连浩特市∏医疗保障局、财政局:

                为切实『保障医疗保障基金安全,鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为,加大对欺诈骗◆保行为的打击力度,自治区医疗保障局、财政厅制定▲了《棋牌娱乐中心欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》,现印发给你们,请结合实♀际贯彻执行。

                内蒙∑古自治区医疗保障局  棋牌娱乐中心财政厅

                 

                棋牌娱乐中心欺诈骗取医疗保障基金

                行为举报奖励实施细则

                 

                    第一条 为★鼓励举报▲、严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为,切实保障医疗保障基金安全,根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规和《国家医疗保障局办公室、财政部办公厅关↓于印发〈欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法〉的通知》(医保发〔201822号)有关要求,制定本办法。

                第二条 公民、法人或其々他社会组织(以下简称举报人)对医疗保障经办机构〓工作人员,定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员,以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报,提供相☉关线索,经查证属实,应予奖励的,适用本办法。

                鼓励各统筹⊙地区医疗保障部门聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。

                举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的,不适用本办法〒。

                本办法所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及城乡居∩民大病保险等补充医疗保险等专项基金。

                第三条 统筹地区医疗保障部门负责涉及本统筹地区医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。

                上级医疗保障部门受理的跨地区举报,由两个或以上统筹地◆区医疗保障部门分别调查★处理的,相应统筹地区医疗保障部门分别就涉及本统筹区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。

                第四条 本办法所ζ称的欺诈骗取医疗保障基金行为主∏要包括:

                (一)涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗ξ 保行为

                1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取ω 医疗保障基金的;

                2.为参保人员提供虚假发票的;

                3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

                4.为不属于医疗◆保障范围的人员办理医疗保障待遇的;

                5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

                6.挂名住院、降低入院指征、无指征治疗、分解住院的;

                7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医【疗保障基金支出的;

                8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

                (二)涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

                1.盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;

                2.为参保人员串换药品、耗材、物品㊣ 等骗取医疗保障基金支出的;

                3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

                4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

                5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

                (三)涉ω及参保人员的欺诈骗保行为

                1.伪造医疗服务票据,骗取医▲疗保障基金的;

                2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证∞冒名就医的;

                3.非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;

                4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

                (四)涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

                1.为不属于医疗保障范围的人Ψ员办理医疗保障待遇手续的;

                2.违反规定支付医疗保障费用的;

                3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

                (五)其他欺诈骗※取医疗保障基金的行为

                第五条 各级医疗保障部门应当向社会公布举报电话。同时扩¤充网站、邮件、电子邮箱、APP等举报渠道,也可统筹利用当地公共服务信息平台,方便举报人举报。

                第六条 举卐报人可通过开通的任何一种举报渠道进行举报,也可以同时通过多种渠道进行举报。

                举报人可以直接向统筹地区医疗保障部门进行举报,也可以向上一级医疗保障部门或者国家医疗保障局进行举报。

                第七条 举报人可实名举报,也可匿名举报。

                本办法所称的实名举报,是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方▼式的检举、揭发行为。

                匿名举报,是指举报人不提供其真实身份的举【报行为。如举报人希望获得举报奖励,可以提供其他能够辨别其身份的信息及有〖效联系方式,使医疗保障部门事后能够确认其身份,兑现举报←奖励。

                第八条 医疗保障部门对符合受理范围的举报案件,应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。

                对不属于受理范围的实名举报案件,应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见,并说明原因。

                第九条 对属于受理范围的举报案ぷ件,医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的,经单位负责人批准后,可以延长至3个月内办结。特别重大案件,经单位集体研究后,可以适当延长,但原则上不超过6个月。

                第十条 举报人举报事项同时符合下列条件的,给予奖励:

                (一)举报情况经查证属实,造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失;

                (二)举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握;

                (三)举报人选择愿意※得到举报奖励。

                第十一条 举报ㄨ人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的,可适当提高奖励标准。

                举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员,并提供可」靠线索的,可适当提高奖励标准。

                第十二条 统筹地区医疗保障部门设立举报奖励资金,纳入同级政府预算,可△次年兑现。举报奖励资金预算应按照既定的用途执行,不得挤占、挪用或擅自调整,接受审计、监察部门监督检查。

                第十三条 举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。

                统筹地区医疗保障部门可按查实欺诈骗保金额的5%,对符合条件的举报人予⊙以奖励,最高额度不超过10万元。

                欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额,但举报内容属实的,可视情形给予资金奖励。

                第十四条 两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的,按举报时间以第一举报人为奖励对象;联名举报的,按一个举报人@ 奖励额度进行奖励,奖金由举报人协商分配。

                第十五条 统筹地区医疗保障部门应开辟便捷的兑付渠道,便于举报人领取举报奖金。举报奖励资金,原则上应当采用非现金方式支付。

                第十六条 统筹地区医疗保障部门支付举报奖金时,应当严格审核,防止骗取冒领。

                统筹地区医疗保障部门在举报案件办结后的10个工作日内,填写《欺诈骗取医疗保障基金行为█举报奖励审批表》,根据核查结果提出奖励意见。

                统筹地区医疗保障部门将《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励决定书》(以下简称《奖励决定书》)送达举报人,通知其办理领取奖金手续。举报人№自收到《奖励决定书》之日起一年内未领▃取奖金的,视为自动放弃。

                举报人办理奖金领取手续时,应携带本人银行卡和本人身份证原件或者▲其他有效证件;法人或其他◥社会组织办理奖金领取手续时,应携带单位开户行全称、开户银行、银行账号和单位统一的社会信用代码证复印件;委托他人代办的,应持有△举报人签字的《委托书》、举报人银行卡及举报人和代领人双方的身份证原件或者其他有效证件,同一事项只能获得一次奖励。

                第十七条 各级医疗保障部门应当依法保护举报人合法权『益,不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的,按相关规定处理。

                第十八条 严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人,或者弄虚作假︼骗取奖励,依法承担相应责任。

                第十九条 本办法由自治区医疗保障局、财政厅负责解释,自印发之日∩起执行。

                 

                附件:1.棋牌娱乐中心欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励审批表(公民)

                          2.棋牌娱乐中心欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励审批表(法人、其他社会组织)

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